Het persoonsgebonden budget (pgb) binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) is een manier voor mensen met een zorgbehoefte om zelf hun zorg te organiseren waarbij zij de regie in handen kunnen houden. Dat is mooi zou je zeggen, maar de laatste maanden ontstaat er weer steeds meer verwarring en onrust bij zowel de verzekerden als de wijkverpleegkundigen, omdat (delen van) indicaties steeds vaker worden afgewezen door de zorgverzekeraar. Tijd om eens te kijken waar deze verwarring en onrust vandaan komt.
Toen in 2015 vanuit de de aanspraak ‘wijkverpleging’ binnen de Zvw de verantwoording voor het gehele zorgproces en daarmee dus ook het indicatieproces bij de wijkverpleegkundige kwam te liggen, betekende dit onder andere dat verzekerden die soms al tientallen jaren vanuit de AWBZ een pgb hadden, hun zorgsituatie moesten laten herindiceren door een wijkverpleegkundige. Ondanks dat er in die tijd vanuit de overheid diverse voorlichtingsfilmpjes over de transitie van AWBZ naar de nieuwe zorgwetten werden verspreid, werd er vanuit de zorgverzekeraars niet direct met verzekerden gecommuniceerd over deze wijzigingen. Een opmerkelijk detail is dat de zorgverzekeraars ook de voorwaarden drastisch hadden gewijzigd, waardoor cliënten geen aanspraak meer konden maken op een pgb vanuit de Zvw. Dit zorgde er destijds voor dat veel wijkverpleegkundigen ‘die boodschap’ moesten overbrengen en dit niet zelden voor onveilige situaties heeft gezorgd.
Ongeveer twee jaar geleden zijn twee collega’s en ik op bezoek geweest bij een zorgverzekeraar om daar te praten over onze wederzijdse ervaringen met het indiceren van een pgb voor de Zvw. In die tijd kwam het vaak voor dat een medewerker van de zorgverzekeraar contact opnam met de wijkverpleegkundige om te ‘onderhandelen’ over de zorgtijd die door de wijkverpleegkundige was geïndiceerd. Er werd door de zorgverzekeraar streng vastgehouden aan vaste zorgtijden die voorheen door het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) werden geïndiceerd. Toen dit onderwerp tijdens het bezoek ter sprake kwam gaf de zorgverzekeraar aan dat bij de naam van bepaalde wijkverpleegkundigen al een ‘alarmbel’ afging, omdat ze wisten dat diegene altijd een zeer hoge indicatie stelde. Toen gevraagd werd of er dan contact opgenomen werd met de betreffende organisatie of wijkverpleegkundige zelf om deze bevindingen te bespreken, werd hierop ontkennend geantwoord. Het enige wat gedaan werd was de indicatie afkeuren. Dat dit vooral consequenties had voor de verzekerde met de zorgbehoefte leek hen geheel te ontgaan.
Enige tijd later lieten verschillende zorgverzekeraars de indicaties van wijkverpleegkundigen ‘herbeoordelen’ wanneer zij twijfelden aan de juistheid van de indicatie. Die herbeoordeling wordt echter vaak zonder overleg uitgevoerd wat bij veel wijkverpleegkundigen het gevoel oproept dat er aan hun expertise getwijfeld wordt.
Vanaf 2020 hebben de zorgverzekeraars in hun reglement opgenomen dat er vanuit de Zvw geen pgb meer wordt verstrekt voor zorg die kan worden ingezet door het eigen (cliënt)netwerk. Er wordt gesproken over zorg die ‘naar algemeen aanvaardbare opvattingen en in alle redelijkheid’ mag worden verwacht van huisgenoten. Maar wat is algemeen aanvaardbaar en wat mag redelijkerwijs worden verwacht van een huisgenoot? Is er nog ruimte voor de informele zorgverlener en zo ja, welke dan? Geeft de zorgverzekeraar hiermee misschien ook (terecht) een signaal af dat er door de wijkverpleegkundigen onvoldoende wordt onderbouwd hoe de eigen regie en zelfredzaamheid van de cliënt en diens systeem wordt versterkt?
Wat mij opvalt is dat in al deze situaties gebrek aan communicatie, informatie en vertrouwen in elkaars expertise een grote rol speelt. Het lijkt dan ook uiterst zinvol om juist veel meer de verbinding met elkaar te zoeken. Onlangs is door de V&VN en het Nederlands Wijkverpleegkundig Genootschap (NWG), namens de beroepsgroep, met de zorgverzekeraars afgesproken dat zij alleen een herbeoordeling laten uitvoeren wanneer de indicatie niet voldoet aan de beroepsnormen van de wijkverpleging. Dit is een goede stap, maar er moet nog veel meer gebeuren. Bijvoorbeeld door vanuit de zorgverzekeraar en de zorgorganisaties vaste personen als aanspreekpunt aan te stellen, zodat de lijnen kort zijn en de communicatie helder is. Casuïstiekbesprekingen waarin de wijkverpleegkundigen hun situaties, ervaringen, dilemma’s en vragen kunnen bespreken met de zorgverzekeraar zullen ertoe bijdragen dat men meer inzicht krijgt in én begrip voor elkaars werkveld. Of het intern organiseren van intercollegiale toetsing ten aanzien van pgb voor wijkverpleegkundigen, structureel overleg met (de vertegenwoordigers van) verzekerden, zorgverzekeraars en de wijkverpleegkundigen omtrent nieuwe ontwikkelingen en keuzes die hierin worden gemaakt. En ga zo maar door….
Want laten we vooral niet vergeten dat het gaat om diegene met een zorgbehoefte die, ondanks zijn chronische ziekte of beperking, zijn eigen leven kan leiden en hierin zijn eigen regie kan voeren.
